杨陵区人民政府，管委会各工作部门、各直属机构：
《杨凌示范区防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）》已经示范区管委会同意，现印发你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
杨凌示范区管委会办公室
2017年12月19日
杨凌示范区防治慢性病中长期规划实施方案
（2017—2025年）
为加强示范区慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，保障人民群众身体健康，依据《陕西省防治慢性病中长期规划实施方案（2017—2025年）》，结合示范区实际，制定本实施方案。
一、规划背景
慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。随着杨凌示范区工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重，慢性病已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。
二、规划目标
到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
示范区慢性病防治中长期具体目标（2017—2025年）
主要指标 | 基线 | 2020年 | 2025年 | 属性 |
心脑血管疾病死亡率（1/10万） | 241.3/ 10万 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
总体癌症5年生存率（%） | 30.9% | 提高5% | 提高10% | 预期性 |
高发地区重点癌种早诊率（%） | 48% | 55% | 60% | 预期性 |
70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万） | 13.88/ 10万 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
40岁以上居民肺功能检测率（%） | 7.1% | 15% | 25% | 预期性 |
高血压患者管理人数（人） | 13325 | 提高10% | 提高20% | 预期性 |
糖尿病患者管理人数（人） | 3300 | 提高10% | 提高20% | 预期性 |
高血压、糖尿病患者规范管理率%） | 50% | 60% | 70% | 预期性 |
35岁以上居民年度血脂检测率（%） | 19.4% | 25% | 30% | 预期性 |
65岁以上老年人中医药健康管理率（%） | 45% | 65% | 80% | 预期性 |
居民健康素养水平（%） | 8.3% | 16% | 25% | 预期性 |
经常参加体育锻炼的人数（万人） | 1.2 | 4 | 8 | 预期性 |
15岁以上人群吸烟率（%） | 29.9% | 控制在25%以内 | 预期性 | |
人均每日食盐摄入量（克） | 10.5 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
三、工作任务
（一）开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，充分利用杨凌电视台、杨凌时讯等媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（示范区社会事业局牵头，杨陵区政府、示范区党工委宣传部、示范区医院配合）
（二）倡导健康文明的生活方式。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（示范区社会事业局牵头，杨陵区政府、示范区教育局、党工委宣传部、党群工作部配合）
（三）促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。进一步规范肿瘤登记制度，肿瘤登记覆盖全区30%以上人口。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量CT扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（示范区社会事业局牵头，杨陵区政府、示范区财政局、教育局、示范区医院配合）
（四）开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（示范区社会事业局牵头，杨陵区政府、示范区体育局配合）
（五）落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（杨陵区政府牵头，示范区社会事业局、人社局、示范区医院配合）
（六）提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（示范区社会事业局牵头，杨陵区政府、示范区医院配合）
（七）加强防治机构和队伍能力建设。加快建立杨陵区健康教育机构，加强健康教育专业技术力量，强化杨陵区疾病预防控制机构能力建设；充分发挥示范区医院三级综合医院龙头作用，承担杨凌辖区内心脑血管疾病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。示范区内二级医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。杨陵区基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（杨陵区政府牵头，示范区人社局、社会事业局、示范区医院配合）
（八）构建防治结合工作机制。杨陵区疾病预防控制机构、示范区医院和杨陵区各基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（杨陵区政府牵头，示范区社会事业局、示范区医院配合）
（九）完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，逐步建立基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费制。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励商业机构参与慢病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，推动有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困人口延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（示范区人社局、社会事业局、财政局分别负责）
（十）保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（示范区经贸和安监局、食药监局、人社局、社会事业局分别负责）
（十一）营造健康的支持性环境。推动绿色清洁生产，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强公共服务设施建设。加快建设杨凌东环线健身步道、骑行道、杨凌体育产业园、网球中心、水运中心、渭河湿地运动公园等场地设施建设，在树木园、教稼园等公园增设健身器械，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（杨陵区政府，示范区体育局、发改局、城管局、水务局、环保局分别负责）
（十二）动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（杨陵区政府，示范区发改局、财政局、社会事业局分别负责）
（十三）促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（杨陵区政府牵头，示范区社会事业局配合）
（十四）利用互联网成果，促进监测与评价。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。（杨陵区政府、示范区人社局、社会事业局、科技信息中心、示范区医院分别负责）
四、保障措施
（一）强化组织领导。示范区各有关单位和杨陵区政府将慢性病防治作为健康杨凌建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。
（二）落实部门责任。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。各单位要认真履行职责，形成慢性病防治工作合力。
（三）加强人才培养。示范区各有关部门和杨陵区政府要完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。
（四）营造良好氛围。各单位要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
