杨陵区人民政府，管委会各工作部门、各直属机构：
《示范区加快发展商业健康保险实施意见》已经管委会同意，现印发你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
杨凌示范区管委会办公室
2015年10月31日
示范区加快发展商业健康保险实施意见
为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（陕政办发〔2015〕35号）精神，促进示范区商业健康保险快速发展，现提出以下实施意见：
一、指导思想
以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，立足于服务“四个杨凌”建设，坚持以人为本，坚持政府引导，坚持改革创新，充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势，扩大健康保险产品供给，丰富健康保险服务，使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
二、总体目标
到2020年，示范区基本建立与经济社会相适应、市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的商业健康保险服务体系，形成较为成熟的商业健康保险服务业；以基本医保为主体，商业健康保险为补充，全面建立“基本医保+大病保险+医疗救助+商业健康保险”的大医保格局，商业健康保险参保率由现在的15%提高到70%。
三、主要任务
（一）完善医疗保障体系
1．积极引进健康保险及服务机构。示范区金融办要积极创造有利条件，引进各种类型的健康保险及服务机构来杨凌发展。示范区社会事业局要鼓励和支持商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则，在示范区投资设立具有一定规模的医疗、社区养老、健康体检等健康服务业机构，并在医师多点执业、职称评定方面予以政策扶持。
2．支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。示范区人事局要按照“管办分开、政事分开”的要求，运用市场机制，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量；要积极探索在我区开展商业保险机构经办基本医保试点工作。
3．完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。示范区社会事业局要引导并组织具备相应资质的医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。示范区司法局要鼓励商业保险机构发挥专业知识和第三方购买作用，牵头建立各方共同参与的医患纠纷调解机制，缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。示范区人事局要鼓励和支持商业保险机构以承办大病医保业务为切入点，通过医疗巡查、专业审核、系统监管等方式，强化对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，增强医保基金使用的科学性和合理性。
（二）增强商业保险对基本医疗保障的补充作用
1．深入推进商业保险机构承办城乡居民大病保险。示范区人事局要认真贯彻落实《杨凌示范区城乡居民大病保险实施办法》（杨管发〔2014〕8号），深入推进商业保险公司承办城乡居民大病保险工作；要规范商业保险机构承办服务，建立准入和退出标准，规范招标流程和保险合同，明确结余率、盈利率控制标准，建立对商业保险机构奖惩和风险调节机制。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，有效缓解人民群众因病致贫、因病返贫问题；要建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，增强大病保险资金的抗风险能力；要积极创造条件，逐步实现与基本医保和医疗救助相衔接，提供“一站式”服务，相关部门要予以支持。
2．加快推行商业医疗保险和重大疾病保险。商业保险机构要采取主动推介、上门服务等方式，加快商业医疗保险和重大疾病保险的推进步伐，着力提高参保率。示范区经贸局要本着“自愿参与”的原则，积极倡导入区企业和企业员工参保；杨陵区政府，示范区人事局、工商局要积极倡导有经济能力的城乡居民、干部职工、灵活就业人员和个体工商户参保。
3．大力推行人身意外保险。杨陵区政府要继续做好新农合补充意外保险、计划生育家庭意外保险的推行工作，进一步提高保险覆盖率；示范区人事局要根据省上安排，适时开展城镇职工基本医保、城镇居民基本医保补充意外保险的推行工作。杨陵区政府，示范区人事局、教育局、经贸局、工商局要积极配合保险机构，引导城乡居民家庭、学校、入区企业、个体工商户购买个体或团体意外保险。
（三）拓宽商业健康保险服务领域
1．扩大健康保险增值服务。示范区社会事业局、杨陵区政府要支持保险机构与医疗、体检、护理等机构合作, 开发与健康管理服务相关的健康保险产品，通过搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等合作服务网络，为参保人提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，加强健康风险评估和干预，降低健康风险，减少疾病损失。
2．完善意外伤害医疗保障。杨陵区政府、示范区金融办要支持商业保险机构与公共交通、民政救助、综合治理等公共服务对接，针对老年人、民政救助对象、治安联防队员、环卫工人等高风险群体，开发交通意外医疗保险、治安人员意外医疗保险、环卫工人意外医疗保险等多种形式的意外医疗保险产品，完善意外伤害医疗保障体系。
3．推动健康保险产品创新。商业保险机构要根据多元化医疗服务需求，探索开展针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险业务；要加快引进和发展失能收入损失保险，补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失；要积极开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险；要适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求，大力发展多种形式的长期商业护理保险；要尽快引进中医药养生保健和治未病保险产品并启动试点工作，满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求；要积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品，实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。同时，要积极推动药品不良反应保险试点。杨陵区政府，示范区社会事业局、药监局要主动配合保险机构，做好健康保险产品的创新和推行工作。
4．加快发展医疗执业保险。商业保险机构要积极引进、开发、推行医疗执业方面的保险。杨陵区政府、示范区社会事业局要按照“谁发证、谁负责”的原则，鼓励并组织医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险、医疗意外保险，稳步提高参保率。2016年底前公立医疗机构参保率达到100%，其中示范区医院2015年底前必须全面参保； 2017年底前村卫生室和非公立医疗机构参保率达到90%以上。鼓励支持医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励各级各类医疗机构通过商业保险等方式解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。鼓励民营医疗机构通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平。鼓励患方积极参加手术意外保险、麻醉意外保险等医疗意外保险。
5．支持健康产业科技创新。示范区金融办、科技局要组织协调保险机构，认真落实中国保险监督管理委员会、科技部《关于进一步做好科技保险有关工作的通知》精神，以及我省关于科技保险的政策规定，支持健康产业科技创新。要在医药、医疗器械等健康服务企业中大力推行高新技术企业产品研发责任保险、关键研发设备保险、研发人员团体健康保险和意外保险等科技保险，加速建立对医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制；要全面落实对科技型医药企业和健康服务企业购买科技保险的政府补贴政策，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。对科技型医药企业和健康服务企业购买的健康保险，保险机构要在费用支付比例等方面给予倾斜支持。
（四）提升商业健康保险管理和服务水平
1．加强管理制度建设。商业保险机构要建立独立的健康保险收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保资金安全；要加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，按照有关法规制度建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。
2．切实提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据承办城乡居民大病保险和经办基本医疗保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。
3．努力提供优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇；要发挥机构网络优势，开展异地就医结算服务；要运用现代技术手段，提供全方位的咨询、查询和投诉服务，不断创新和丰富健康服务方式。
4．提升信息化建设水平。商业保险机构要主动建立商业健康保险信息系统与基本医保信息系统、医疗信息系统必要的信息共享机制；要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用；要积极运用大数据、互联网等现代信息技术，提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。杨陵区政府，示范区社会事业局、人事局要大力支持并积极配合商业保险机构，切实做好商业健康保险信息化建设的各项工作。
四、保障措施
（一）加强组织领导。杨陵区政府、示范区各有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署；要制定具体的工作方案，明确负责领导和工作人员，切实把工作任务落到实处；要在示范区深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题，确保示范区商业健康保险服务业快速形成。
（二）强化协同监管。各有关部门和单位要按照职责分工，加强对商业保险机构的监督检查，强化对销售、承保、理赔和服务等环节的监管，规范商业健康保险市场秩序，确保有序竞争；要依法及时处理处罚有关违法违规行为，对商业保险机构、商业健康保险经办人员泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为，要加大处罚力度，情节严重的要取消相关商业保险机构经办资格，并向其省级管理部门通报，涉嫌构成犯罪的要依法移送司法机关查处。商业保险机构要主动配合有关职能部门，做好相关管理和监督工作。
（三）完善支持政策。税务部门要落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策；国土部门要制定支持健康服务业发展的土地政策，并优先保障供应；人事部门要根据省上安排，适时开展城镇职工基本医保个人账户资金购买商业健康保险工作。
（四）营造良好氛围。各有关部门、单位要充分利用电视、报纸、网络等媒体，大力普及商业健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识，培育引导社会公众健康服务消费需求；要通过服务网点、网络、定点医疗机构等渠道，做好商业健康保险等政策的宣传工作，公开各类健康保险服务内容及流程，使商业健康保险政策和内容家喻户晓，在全社会营造发展商业健康保险的良好氛围。
