杨凌示范区管委会办公室关于印发杨凌示范区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知

杨陵区人民政府，管委会各工作部门、各直属机构：

《杨凌示范区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经管委会同意，现予印发，请认真贯彻执行。

杨凌示范区管委会办公室

2012年12月4日

杨凌示范区城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为了保障城乡居民健康，增强居民抵御疾病风险的能力，有效防止居民家庭因病致贫、因病返贫，促进统筹城乡经济社会全面发展，加快推进城乡居民医疗保险一体化进程，探索建立新型城乡居民基本医疗保障机制，根据中省有关要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，居民以家庭为单位参加，集体和政府多方补助，以住院统筹为主的城乡居民基本医疗保障制度。参加城乡居民基本医疗保险的居民应履行相应的缴费义务。

第三条 建立城乡居民基本医疗保险制度的原则是：

（一）自愿参加，整户参保，多方筹资；

（二）以收定支，保障适度，收支平衡；

（三）与区域经济社会发展水平和城乡居民承受能力相适应；

（四）解决城乡居民基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫；

（五）实行住院统筹、门诊特殊慢性病定额补助与门诊统筹相结合的管理办法。

第二章 参加对象及其权利义务

第四条 凡户口在本区的常住农业人口及未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，均可参加城乡居民基本医疗保险。

第五条 参加城乡居民基本医疗保险者享有以下权利：

（一）享受规定的医疗费用补助及医疗卫生保健服务；

（二）享受城乡居民基本医疗保险规定的住院补助、门诊特殊慢性病补助和门诊统筹补助；

（三）监督城乡居民基本医疗保险基金的使用和管理；

（四）对城乡居民基本医疗保险制度的实施运行提出建议和意见。

第六条 参加城乡居民基本医疗保险者必须履行以下义务：

（一）以户为单位按时按年度足额缴纳城乡居民基本医疗保险基金个人缴费部分；

（二）遵守城乡居民基本医疗保险的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）检举、揭发、并积极抵制各种违反和破坏城乡居民基本医疗保险政策规定及实施的人和事。

第三章 管理机构及职责

第七条 杨凌示范区医疗保险经办机构负责组织实施城乡居民基本医疗保险工作。杨陵区医疗保险经办中心负责城镇居民基本医疗保险经办业务，杨陵区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责农村居民合作医疗经办业务。其职责是：

（一）分别指导全区城乡居民基本医疗保险制度的推行，收集、报告、解决城乡居民基本医疗保险政策运行中存在的问题；

（二）经办城乡居民基本医疗保险的各项业务工作；

（三）负责全区城乡居民基本医疗保险基金的管理和使用；

（四）编制城乡居民基本医疗保险基金的预决算草案；

（五）检查、审核定点医疗机构的政策运行情况和服务质量；

（六）负责相应的配套服务及信息的统计和反馈。

第八条 各镇办、社区要建立城乡居民医疗保险领导小组，负责辖区内的城乡居民基本医疗保险基金个人缴费部分的收缴、上解等工作，并向辖区内居民提供符合计划生育政策的婚育证明，核实本辖区因外伤住院患者的受伤原因等工作。

第九条 各定点医疗机构设立城乡居民医疗保险经办科室，具体办理城乡居民的医疗费用报销，培训及督导本院城乡居民基本医疗保险政策落实情况，向城乡居民医疗保险经办机构及时收集、反馈政策运行中存在的问题，并设立举报箱及公开投诉电话。

第十条 建立举报投诉制度。杨陵区城乡居民医疗保险经办机构要设立举报投诉电话，并向社会公布。对举报投诉，要做好详细记录，派专人负责调查处理，并予以书面答复。

第四章 城乡居民基本医疗保险基金的筹集与管理

第十一条 城乡居民基本医疗保险实行城乡居民个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹集方式。城乡居民以户为单位缴纳个人部分，各年度个人缴费部分按省上规定的标准执行。

第十二条 乡镇、社区等集体经济组织要对本区域城乡居民基本医疗保险制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助城乡居民医疗保险。

第十三条 城乡居民个人缴费部分以户为单位每年收缴一次，由所属镇（办）及村民委员会（社区居民委员会）负责筹集，并于每年11月30日前将下一年度筹集资金及票据上缴杨陵区城乡居民医疗保险经办机构（城镇居民医疗保险缴费及待遇享受期从2013年开始过渡到自然年度）。

对困难弱势群体的参保进行救助，农村计生户、五保户、低保户和丧失劳动能力的重度残疾人、三无人员、低收入家庭中未成年人和年满60周岁以上的老年人的个人筹资部分由民政部门和计生部门按相关规定给予支持和解决。

第十四条 城乡居民基本医疗保险基金实行住院统筹基金、门诊统筹基金与风险基金相结合的办法管理。住院统筹基金约占当年全部筹集资金的75%，门诊统筹基金约占当年全部筹集资金的20%，风险基金分3年提取到现年筹集资金的10%后不再提取，管理使用执行陕西省有关规定。当年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结余大于住院统筹总基金的15%，或住院统筹年度连续累计结余大于当年住院统筹总基金的25%时，当年必须进行二次补助。

第十五条 城乡居民基本医疗保险基金由杨陵区城乡居民医疗保险经办机构统一管理。经办机构应在认定的金融机构设立基金专用账户。城乡居民基本医疗保险基金的使用接受审计部门年度审计。

第五章 城乡居民基本医疗保险基金的使用

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金的使用原则是：以住院补助为主，特殊慢性病门诊补助及门诊统筹补助为辅。

第十七条 城乡居民患病住院医药费用补助的形式和方法：

（一）实行住院单病种定额付费（住院分娩补助的对象必须符合国家计划生育政策）, 属于单病种住院的，无论在哪级医疗机构住院，都按照单病种住院标准进行管理和报销。具体执行办法另行制定。

（二）难以确定单病种定额付费标准的，根据医院类型和级别，分别按以下标准予以报销：

1、在示范区内由政府主办的镇办卫生院和社区卫生服务中心住院，起付线为100元，报销比例为符合规定费用的90%。

2、在示范区内民营一级医院住院，起付线为100元，报销比例为符合规定费用的80%。

3、在示范区医院住院,起付线为400元，报销比例为符合规定费用的70%。

4、在省级定点医疗机构住院：二级医院起付线为1000元， 报销比例为符合规定费用的55%；三级医院起付线为2000元，报销比例为符合规定费用的50%。

5、在区外非定点医院住院,起付线为2000元，报销比例为符合规定费用的45%。

符合计划生育的新生儿随参保母亲享受城乡居民基本医疗保险住院补助，享受时间从出生之日起至当年12月31日止。若母亲参加了城镇职工医保，新生儿在出生6个月之内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受医疗保险待遇；新生儿在出生6个月之后至当年内办理参保缴费手续的，从参保之日起享受医疗保险待遇。

参保患者在示范区内定点医疗机构住院期间，因病情所需，应用中医药适宜技术诊疗疾病的，在原同级住院费用报销基础上，中医药诊疗项目费用补助比例再提高10%。

（三）参保城乡居民本人一个参保年度内因为同一种疾病在同一家医疗机构多次住院，只扣除一次起付线。

（四）对于参保住院患者在省级定点医院住院(在72小时之内急诊（观察室、抢救室）诊治尚未住院者），诊治并发生死亡的病例，不设起付线，住院期间发生的符合规定医疗费用全部纳入补助范围，按50%报销。

（五）对于参保的城乡居民除享受城乡居民基本医疗保险补助外，还可按相关政策向民政部门申请社会救助，以解决住院费用自付部分。

（六）参加商业保险的同时参加城乡居民基本医疗保险的人员，其享受城乡居民基本医疗保险补助标准不变。

（七）年度封顶线以个人为单位设置，每人每年补助最高限额为13万元。年度封顶线指参保个人当年内获得各类补助的总和，包括住院补助、门诊特殊慢性病补助、门诊补助。

（八）对在示范区内政府主办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院，符合规定费用在300元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹报销比例核算由住院统筹基金支付。

（九）对于由客观因素引起的，无第三者责任的外伤住院，患者先自付符合规定医药费用的40%，剩余部分按照医疗保险规定进行报销。

（十）执行低保户住院优待制度。低保户无论在哪家医疗机构住院，均不设起付线。

（十一）开展“全口义齿修复敬老”活动。65岁以上参保居民全口义齿修复，每人一次性补助600元。

（十二）执行对儿童两病的支持。学生儿童在二级以上定点医疗机构住院治疗白血病、先天性心脏病所发生的医疗费用，统筹基金支付比例统一为80%。

（十三）提高高龄老人医疗保险报销比例。把参保居民中80岁以上、90岁以上老人的住院报销比例，省内各级定点医疗机构统一提高到符合费用的80%、90%。

第十八条 将学生儿童骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病门诊医疗费用纳入统筹支付范围，门诊治疗上述三种疾病，医疗费用由住院统筹基金按70%标准支付，一个统筹年度内统筹基金最高支付限额为1500元。

第十九条 门诊特殊慢性病实行定额补助。城乡居民门诊特殊慢性病病种及补助标准见附表。

第二十条 门诊统筹管理办法另行制定。

第六章 城乡居民基本医疗保险住院管理

第二十一条 参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民患病后，可自主选择示范区内定点医疗机构就诊住院，无需审批。区外就诊住院原则上实行“技术转诊”制度，由二级医院负责办理转院审批手续。

第二十二条 参加城乡居民基本医疗保险的居民外出患病后，可在当地就近就诊住院治疗，出院后将相关资料交到户口所在地的医疗保险经办机构按相关程序办理补助结算。

第二十三条 住院实行定点医疗机构制度，定点医疗机构原则应为非盈利性，加强对定点医疗机构技术项目准入管理，定点医疗机构管理细则另行制定。定点医疗机构必须坚持因病施治、合理检查、规范用药、有效合理治疗、合理收费的原则，搞好医疗服务工作。积极配合经办机构对住院患者的诊治过程、医疗费用、药品使用及票据等情况的监督检查，如实提供有关档案病历资料、处置记录及数据等。

第七章 城乡居民基本医疗保险住院医药费用的管理

第二十四条 城乡居民基本医疗保险药品使用执行《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》和《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2010版）》。基本医疗诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照《关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(陕劳社发〔2007〕111号)和《关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（陕劳社发〔2007〕112号）文件执行。示范区内定点医疗机构对杨陵区卫生局实行药品零差率后统一招标采购的药品，全部纳入城乡居民基本医疗保险药品使用范围。超出上述范围的药品均为患者自费药品。定点医疗机构使用药品目录中的药品，其名称应一律为通用名。门诊药品使用不得超过三日量。使用自费药品，必须征得患者本人或家属同意并签署意见，患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担，对于患者本人强烈要求使用自费药品，并自付费用且签署意见的，其超出比例部分不计入对定点医院的处罚费用。

第二十五条 实行特殊医用材料及大型检查审批制度，力求用最廉价的辅助检查确诊病情，杜绝非诊疗需要进行检查或重复检查。对CT、彩超等价格150元（不含150元）以上的大型检查应合理使用，年阳性率不低于75%，先由患者自付20%的费用后按基本医疗保险规定报销，同时完善告知和审批（院内）手续（患者自付20%的费用纳入自付费用统计范围）。对确属病情需要而使用的医用耗材，要合理使用，同时完善告知和审批（院内）手续。

第二十六条 医疗保险床位费标准：二级以上医院为每人15元/日；二级医院为每人10元/日；民营一级医院为每人10元/日；乡镇卫生院和社区卫生服务中心为每人6元/日。超出部分由医院先期告知，患者同意后自付。

第二十七条 出院带药量。参保患者出院时，带药量不超过3日量，所带药品费用纳入住院补助。

第二十八条 参保患者在定点医疗机构住院期间，因病情需要，所在医院又无该项检查设备，经医院审批，在其他有条件的医院完成检查所产生的费用，纳入该患者住院费用进行补助。

第二十九条 以下不属于城乡居民基本医疗保险住院统筹基金补助范围：

（一）超出上述第二十四条规定范围的药品费用，未经批准的特殊检查和治疗费用；

（二）因工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（三）血费（特殊适应症与急救、抢救除外）、器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目以及由此产生的医疗费用；

（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；

（五）治疗期间，凡与本次疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（六）对不符合计划生育政策生育或由此而做引产或剖腹产术，以及计划生育手术或其并发症治疗所产生的费用不予报销；

（七）就医产生的交通费、伙食费、降温费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（八）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（九）法律、法规规定应当由第三人负担的医疗费；

（十）在境外和港澳台地区发生的医疗费；

（十一）由突发性公共事件或特大自然灾害引发的疾病，以及应当由公共卫生负担，城乡居民基本医疗保险基金无力承担的。

第八章 报销管理

第三十条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构直通车报销，参加城乡居民基本医疗保险的患者在定点医疗机构住院治疗，属单病种定额付费范围的，只需交纳单病种定额中的个人自付部分。定额补助部分由诊治医疗机构与医疗保险经办机构结算。

第三十一条 属于按比例补助的，患者入院先自行交付押金，出院当日医疗机构按照城乡居民基本医疗保险补助标准结算，先给患者垫付补助资金，然后由医疗机构与经办机构结算。

第三十二条 城乡居民基本医疗保险补助标准、程序、范围等实行公示制度。报销程序应简捷明了、方便群众，经办机构工作人员必须按规定办事，优质服务。

第三十三条 参加城乡居民基本医疗保险患者办理住院费用补助时，应提供下列材料：

（一）《杨凌示范区城乡居民基本医疗保险证》、当年医疗保险缴费票据及本人身份证、户口本；

（二）住院发票；

（三）费用明细清单；

（四）住院诊断证明；

（五）其他相关资料；

（六）区外非直通车患者还需提供完整的住院病例复印件（加盖医疗机构骑缝公章）。

第九章 附则

第三十四条 本办法试行过程中，城乡居民基本医疗保险基金如果出现超支，由示范区与杨陵区两级财政按1:1比例共同承担，确保城乡居民基本医疗保险制度平稳运行。本办法实施后，将根据城乡居民基本医疗保险基金支付能力及国家政策调整及时调整和完善。

第三十五条 本办法自2013年1月1日起施行，有效期5年。原已出台的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法规定不一致的，按本办法执行。

附件：杨凌示范区城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病定额补助标准

附件

杨凌示范区城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病定额补助标准