杨陵区人民政府，管委会各工作部门、各直属机构：
《杨凌示范区城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》已经管委会同意，现予印发，请认真贯彻落实。
二○一二年一月十六日
杨凌示范区城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法
为进一步完善杨凌示范区城镇职工基本医疗保险、生育保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保险和生育保险基金的保障和抗风险能力，方便职工看病就医，提高城镇职工基本医疗保险和生育保险统筹层次，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）、《陕西省人民政府办公厅关于进一步加强生育保险工作的指导意见》（陕政办发〔2008〕136号）、《杨凌示范区城镇职工基本医疗保险实施方案》（杨管发〔1999〕55号）规定，制定本办法。
一、统筹范围
（一）示范区、杨陵区行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员。
二、统筹项目
（二）示范区、杨陵区行政区域内城镇职工基本医疗保险、生育保险实行市级统筹、捆绑式缴费。统一缴费标准、统一保障范围、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程。
三、基金征缴
（三）基本医疗保险、生育保险缴费基数和比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，按6.6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度示范区在岗职工平均工资60%的，按上年度示范区在岗职工平均工资的60%计算，高于上年度示范区在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。
在基本医疗保险、生育保险单位缴费比例中，划出0.6%建立生育保险基金。生育保险基金实行专户专账，独立核算，用于支付生育保险待遇。
（四）大病医疗统筹基金按每人每月8元计征，其中用人单位缴纳5元，职工及退休人员个人缴纳3元。职工及退休人员个人缴纳的大病医疗统筹基金可从其个人账户中直接扣除。
（五）城镇职工达到退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年的，从其办理了退休手续后的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病医疗统筹基金，享受退休人员基本医疗保险待遇。
累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指2000年1月1日起示范区实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等符合规定的视同为医疗保险缴费的年限。
职工缴费年限不满规定的累计缴费年限或实际缴费年限的，用人单位应在其职工退休时按当年缴费基数的6%为其职工一次补清至规定年限的医疗保险费（职工个人不补费），从补清医疗保险费的次月起，享受退休人员基本医疗保险待遇。1999年12月31日前退休的人员继续按原待遇执行；2009年12月31日前退休的参保人员，实际缴费年限未中断的，按规定享受退休人员医疗待遇；2010年1月1日至2014年12月31日退休的参保人员实际缴费满10年、2015年1月1日以后退休的参保人员实际缴费满15年，按规定享受相关医疗待遇。
市级统筹前职工在省内参保的缴费年限与市级统筹后的实际缴费年限连续计算；省外调入人员在外地的基本医疗保险缴费年限按视同缴费年限与调入后的实际缴费年限合并计算。
（六）杨陵区政府要加大对医疗保险、生育保险的投入，要按照示范区医疗保险、生育保险缴费标准，将财政应承担的公务员及财政全额拨款事业单位人员医疗保险、生育保险费全额列入预算。
（七）为了不降低一些特定行业职工的医疗消费水平，有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可根据《关于建立和规范企业补充医疗保险的意见》（陕人社发[2011]14号）精神，按不高于本企业职工上年度工资总额5%的标准，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险由企业自行管理。
（八）建立健全公务员医疗补助制度。杨陵区可参照管委会机关公务员医疗补助办法，逐步建立公务员医疗补助制度，补助资金由同级财政负责解决，不纳入市级统筹管理。
公务员医疗补助的经办业务由县区医疗保险经办机构经办管理。
四、医疗保险待遇
（九）个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额为基数，根据下列比例计入在职职工个人帐户：35岁（含）以下划入2%;36-50岁（含）划入2.4%;51岁以上划入2.7%; 退休人员以基本养老金为基数按照4.7%划入个人账户。
个人账户支付范围:个人账户资金可用于个人及家庭成员支付门诊医疗费用、住院自负费用及在定点零售药店购买药品，也可用于缴纳大病医疗统筹基金及家属参加城镇居民基本医疗保险的费用等。
（十）住院医疗待遇
1、统筹基金起付标准。按最高不超过示范区上年度职工平均工资的10%确定。具体为：
起付标准医院级别 | 第一次住院 | 第二次住院 | 第三次住院 |
三级医院 | 850 | 650 | 400 |
二级医院 | 450 | 300 | 200 |
一级医院 | 300 | 200 | 100 |
2、提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到8万元。今后，随着在岗职工平均工资的增长，最高支付限额将适时调整，具体办法由示范区人事劳动局会同财政局制定。
3、符合示范区城镇职工基本医疗保险政策规定的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大病统筹基金解决。医疗费用8万元以上20万元以下的部分（含20万元），大病统筹基金支付90%，个人支付10%。同时，大病统筹基金也可用于支付门诊慢性病待遇。
4、职工一次性医疗费在起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人分担。其中在三级医院发生的医疗费，在职职工个人负担16%，退休人员个人负担14%；在二级医院发生的医疗费，在职职工个人负担14%，退休人员个人负担12%；在一级医院发生的医疗费，在职职工个人负担12%，退休人员个人负担10%，其余部分由统筹基金负担。
5、合理控制统筹基金结余。根据“以收定支、收支平衡、保障职工基本医疗需求”的原则，适时调整统筹基金起付标准及统筹基金支付标准，完善结算办法，减轻参保人员负担。
6、长期异地居住的退休人员和单位长期派驻示范区外的参保人员，由所在单位（没有单位的由个人）填写异地就医申请表，可选择2-3家经当地劳动保障部门确定的定点医院作为定点医疗机构，报医疗保险经办机构备案。参保人员在其指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用按示范区同等级定点医疗机构的支付比例支付。须到外地定点医疗机构就医的参保人员，必须按规定到医疗保险经办机构办理转外就诊手续，否则医疗费用按比区内就医低10%的比例报销。
五、基金管理
（十一）示范区城镇职工基本医疗保险基金和大病统筹基金、生育保险基金分别纳入社会保障财政专户统一管理，单独列账，采取收支预决算管理的办法。按照社会保险基金管理等有关规定，建全财务制度，加强管理和监督，确保基金安全。定期公布基金收支、结余情况，接受社会监督。监察、审计、财政、社会保障等部门要加强对资金使用管理的监督检查。
（十二）市级统筹后，杨陵区基金历年结余部分及今后征收的基金全额上解示范区财政专户。按杨陵区原有政策规定应征收而未全额征收的基金，由杨陵区限时征缴上解，在规定时限内仍未上解的，示范区财政部门在年终决算予以扣回。
（十三）对杨陵区实行医疗保险基金收支总量计划控制、年终决算的方法。每年由示范区医疗保险经办机构下达医疗保险基金征交和医疗费用支出计划，年终进行决算。
（十四）建立风险储备金。储备金按上年度统筹基金收入总额的5%提取。当统筹基金出现透支时，先从风险储备金中列支；当风险储备金不足支付时，由示范区和杨陵区两级财政按照1︰1的比例分担。
六、经办管理
（十五）示范区人事劳动局是示范区内医疗、生育保险行政主管部门，负责全区医疗、生育保险的日常行政管理工作。按照分级管理的原则，示范区社保中心负责示范区医疗、生育保险经办业务流程的规范、基金的使用管理和对杨陵区医疗保险经办机构的业务指导工作。杨陵区医疗保险经办机构负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常监管等工作。
两级人力资源和社会保障部门要密切配合、及时沟通协调，加强对医疗保险经办机构人员的业务培训，注意新老制度的衔接，确保城镇职工基本医疗保险两级统筹向市级统筹的平稳过渡，保障参保职工的正常就医和待遇享受。
杨陵区政府要高度重视城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，强化组织领导；编制、财政部门要根据示范区医疗保险事业发展需要，保障示范区及杨陵区医疗保险行政管理部门和经办机构的人员编制、经费，要加强医疗保险基金的监督和管理；审计部门要对杨陵区的医疗保险基金历年收支及结余情况进行专项审计，从而确保区医疗保险基金全额纳入示范区医疗保险基金财政专户；卫生、民政、物价等有关部门应当在各自职责范围内，协同做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。
（十六）统一保险信息管理系统。建立统一的医疗保险经办网络系统，实现示范区内政策一致，待遇一致，监督、管理、服务一致，实现示范区医疗保险“一卡通”。
（十七）在启动实施市级统筹前，杨陵区不得再出台任何相关政策。区医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定，要认真把关，不得借机放宽条件，突击报销，提高报销比例、降低征缴标准。
七、定点单位管理
（十八）建立示范区定点医疗机构、定点零售药店统一监管机制，引入准入退出竞争机制。市级统筹后，对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理；所有定点医疗机构和零售药店统一由示范区人事劳动局确认公布，原杨陵区已确定的区医疗保险定点机构和零售药店，经示范区人事劳动局复核合格后一并确认公布。示范区人事劳动局负责示范区的医疗保险定点单位的审批和管理，并组织进行考核和整体监督管理。示范区社保中心、杨陵区医疗保险经办机构具体负责所指定的定点医疗机构和零售药店的日常监督管理工作。
（十九）建立举报奖励制度，对举报医疗保险定点单位违规行为的单位或个人进行奖励。
八、医疗费用结算
（二十）所有定点医疗机构和定点零售药店的费用结算仍按原渠道进行。
（二十一）定点医疗机构和定点零售药店垫支的应由统筹基金支付的医疗费用，每月与医疗保险经办机构结算一次。示范区医疗保险经办机构给杨陵区一定的周转金，由区经办机构具体负责与定点医疗机构和定点零售药店的结算，具体办法由示范区劳动保障部门会同财政部门制定。
（二十二）医疗保险经办机构对本行政区域内定点医疗机构的参保病人，一律实行联网结算。尚未实行联网结算的定点医疗机构，应于2011年12月31日前实现联网结算，逾期未实现联网结算的定点医疗机构，转为门诊医疗机构。
（二十三）职工个人按规定需负担的医疗费用，由职工个人与定点医疗机构持医疗卡结算，卡上资金不足的，个人以现金补足。定点医疗机构应于患者出院当日完成结算。
九、加强组织领导
（二十四）组建杨凌示范区城镇职工基本医疗保险市级统筹工作领导小组，负责组织协调指导市级统筹工作，研究制定相关政策，做好督促落实工作。
（二十五）明确各部门职责，制定配套政策。示范区人事劳动局要会同发展改革、财政、编制、社会事业等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要各司其职，积极参与，密切配合，齐心协力共同做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。
十、其他规定
（二十六）本办法自2012年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。本办法未作规定的，按示范区原基本医疗保险、生育保险政策规定执行。
