杨陵区人民政府，管委会各工作部门、各直属机构：
《杨凌示范区整合完善城乡居民基本医疗保险制度实施办法》已经管委会同意，现予印发，请认真贯彻落实。
杨凌示范区管委会办公室
（此件公开发布） 2019年12月27日
杨凌示范区整合完善城乡居民基本
医疗保险制度实施办法
第一章总则
第一条为了解决城乡居民基本医疗保险制度分设、管理分离、资源分散的问题，健全完善统一政策规定、统一经办管理、统一网络管理和统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）《陕西省人民政府专项问题会议纪要》（2019年第29次）等文件精神，结合实际，制定本办法。
第二条整合完善城乡居民基本医疗保险制度坚持统一制度、城乡一体、筹资标准和保障水平与经济社会发展相适应、个人缴费与政府补助相结合，应保尽保、且有利于基金筹集和收支平衡的原则，将现有的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及大学生医疗保险进行整合,实行集中统一管理，统称城乡居民基本医疗保险。
第三条本区行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。
第二章职责与分工
第四条医疗保障部门是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的发展规划、实施办法和相关政策的制定，基金运行管理、指导和监督，队伍建设、培训，工作指导、协调等工作。
第五条示范区医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作的业务指导。
杨陵区医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险参保扩面、待遇审核、待遇支付、个人权益记录、基金管理、定点医药机构监管，负责编制城乡居民基本医疗保险基金的预算、决算。
各镇（街道）负责本辖区城乡居民参加基本医疗保险资格审核认定、参保登记、医保关系的转移接续，配合税务部门做好医疗保险费的征徼，负责城乡居民基本医疗保险制度推行工作的组织领导和协调，协调解决城乡居民基本医疗保险工作中的具体问题，负责辖区内的居民调查登记、政策宣传、业务咨询、信息收集，执行医保部门安排的其他有关事项等工作。
税务部门负责全区城乡居民基本医疗保险费用的征缴工作。
区内各类高等院校负责本校学生的整体参保登记和缴费手续的办理。
各定点医药机构具体办理城乡居民的医疗费用报销、培训，向城乡居民医疗保险经办机构及时收集、反馈政策运行中存在的问题，并设立投诉举报信箱及电话，接受医保部门的监督指导。
各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）负责辖区城乡居民医疗保险政策宣传、区外就医患者报销资料的初审、医保证（合疗证）的补办，指导村卫生室开展医疗保险服务。
第三章参保与缴费
第六条城乡居民基本医疗保险坚持应保尽保、不重复参保和责权对等的参保原则。凡具有区户籍或长期居住区并取得居住证的城乡居民和区内各类高等院校的学生均应参加城乡居民基本医疗保险，医疗保险费按年度缴纳，由税务部门统一征收。
第七条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。筹资标准按照陕西省医疗保障局和财政厅确定的筹资标准执行。
第八条城乡居民中特困人员（城市“三无”、农村“五保”）参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助。城乡居民中最低生活保障对象和贫困重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助资金给予定额资助，定额资助标准由杨陵区政府确定。
第九条新生儿出生当年不缴费，随参加居民医保（职工医保）的母亲享受出生当年的城乡居民医保待遇。次年起以自然人身份参保缴费。
第十条参加城乡居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，从参加城镇职工基本医疗保险之日起，自动退出城乡居民基本医疗保险。
第十一条参保居民年度内被统筹地区以外大中专院校技校录取、参军或就业的学生以及参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的，当年个人缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。
第四章医疗保险待遇
第十二条城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则，确定医疗保险待遇。建立住院医疗保险待遇、门诊统筹医疗保险待遇和门诊特殊慢性病医疗保险待遇。
第十三条城乡居民基本医疗保险执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围目录，执行统一的住院、转诊转院审批程序、医疗费用结算办法。
第十四条住院医疗保险待遇。住院医疗保险待遇实行单病种住院结算和非单病种住院结算。
（一）单病种住院医疗保险待遇。参保居民住院符合单病种目录的，实行单病种定额付费管理，按住院费用定额标准，由医疗保险经办机构按单病种报销定额标准向定点医疗机构结算，剩余医疗费用由参保居民和定点医疗机构结算。超出住院定额标准的费用，由定点医疗机构负担。单病种结算标准由示范区医疗保障局负责制定并组织实施。
（二）非单病种住院医疗保险待遇。参保居民住院未在单病种目录内的疾病，实行按项目结算，执行起付标准以上按比例报销，并受最高支付限额控制。参保居民住院发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。住院医疗保险待遇按项目结算标准由示范区医疗保障局负责制定并组织实施。
第十五条全面开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹，城乡居民基本医疗保险普通门诊只在技术级别为一级的医疗机构、乡镇卫生院、社区医疗服务中心、村卫生室、定点药店实施。门诊统筹主要针对参保患者日常发生的常见病、多发病等需在门诊就诊治疗的疾病。重点关注高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。门诊统筹医疗保险待遇结算标准由示范区医疗保障局负责制定并组织实施。
第十六条实行城乡居民门诊特殊慢性病定额补助。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实行定额补助、分类管理，分为Ⅰ类门诊特殊慢性病和Ⅱ类门诊特殊慢性病进行管理，参保患者一个参保年度内门诊特殊慢性病实行限额补助按比例报销。门诊特殊慢性病保险结算标准由示范区医疗保障局负责制定并组织实施。
第十七条随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城乡居民基本医疗保险待遇标准需要调整时，由示范区医疗保障和财政部门研究制定调整有关政策，并做好组织实施。
第五章基金管理
第十八条城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。
第十九条城乡居民基本医疗保险基金实行全区统一管理。将原城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金和大学生基本医疗保险基金合并，统一建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入财政专户统一管理，专户设在杨陵区，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不列入城乡居民医疗保险补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，优先执行优惠政策，此后城乡居民基本医疗保险补助再依据居民负担和基金情况确定补助额度。
第二十条按照医疗保险基金管理等有关规定，加强基金管理和监督，确保基金安全。定期公布基金收支、结余情况，接受社会监督。监察、审计、财政、医疗保障等部门要加强对资金使用管理的监督检查。
第二十一条合理控制城乡居民基本医疗保险基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。
第二十二条建立城乡居民基本医疗保险基金缺口保障及分担机制。基金当年入不敷出时先动用历年滚存结余基金。累计结余可支付月数不足3个月的，首先结合新型农村合作医疗风险基金结余情况，按照程序申请动用风险基金；其次转让或提前变现基金投资产品；最后由经办机构申请报同级财政部门审批，所需资金两级财政按照1:1比例共同分担。
第六条医疗服务管理
第二十三条统一城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，实行协议管理。将符合条件的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点机构纳入城乡居民医保定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，严禁医保行政部门实施定点医药机构资格审查，要强化经办机构与定点服务协议管理，建立健全动态考核评价和准入退出机制。
第二十四条加快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务，方便参保居民就医结算。参保居民在直接结算定点医药机构发生的应由基金支付的医疗费用，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算。实行总额预付制管理的定点医疗机构，由经办机构按指标提前给予预付。
第二十五条参保居民因病情需要转往区外医疗机构治疗或异地安置人员，严格按照分级诊疗规范转诊或异地就医备案，出院结算时实行异地就医直接结算。参保居民因急诊、紧急抢救在非直接结算定点医疗机构住院的，出院后携带相关资料到所在社区卫生服务中心或镇（街道）卫生院按规定办理审核报销手续。
第二十六条定点医药机构不按规定执行城乡居民基本医疗保险的相关政策、不认真履行医疗保险服务协议的，由城乡居民医疗保险经办机构责令限期整改，拒不整改的，取消其定点资格。
第二十七条参保居民或定点医药机构以非法手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的，由有关部门按规定予以处罚。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第七章经办能力建设
第二十八条杨陵区政府要加强城乡居民医疗保险经办能力建设，加强医疗保险经办机构、镇（街道）医疗保障服务平台建设，落实办公场所，合理配备与城乡居民医疗保险管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保城乡居民医疗保险经办服务工作顺利开展。
第二十九条按照资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、直接结算等工作中的广泛应用。
第三十条统一城乡居民基本医疗保险信息系统。整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗信息系统，实现全区城乡居民基本医疗保险使用统一信息系统经办。财政部门要对信息系统整合及运行维护给予资金支持。
第三十一条城乡居民医疗保险经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。
第八章附则
第三十二条本办法由示范区医疗保障局负责解释，自2020年1月1日起施行。
