各市人力资源和社会保障局、杨凌示范区人事劳动局、西咸新区管委会办公室、韩城市人力资源和社会保障局：
去年8月我厅印发了陕人社函〔2015〕752号，在全省范围内取消了定点医疗机构和定点零售药店资格审查项目，通过医疗保险经办机构与医药机构直接签约开展医疗保险服务管理工作。近期，人力资源社会保障部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），现结合我省实际，提出以下意见，请一并贯彻落实。
一、加强定点医药机构协议管理服务工作
加强定点医药机构协议管理是转变行政管理方式、促进各级各类定点医药机构依法为参保人提供基本医疗服务、控制医疗费用不合理增长和提高基金使用效率的重要举措，各市要按照部98号文件精神，统一思想，抓好落实，在认真总结医药机构定点管理经验的基础上，抓紧制定相关配套政策，细化和完善服务协议内容，进一步规范医疗服务行为，促进各级各类医药机构公平参与竞争，提高管理服务质量和水平，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
二、及时公开定点医药机构具备的条件
各市要制定并及时公开定点医药机构协议管理的条件。有关条件原则上应具备下列内容：1、具有相关部门批准的合法经营资质；2、符合区域医药机构设置规划和评审标准；3、严格遵守医疗保险有关法律和政策规定，建立与之相适应的内部管理制度,配备相应的管理人员和具备联网条件；4、严格执行医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务管理制度；5、愿意承担为参保人员提供服务，按规定为单位职工足额缴纳社会保险费；6、终止服务协议后重新申办的，间隔满1年以上；7、各市规定的其他内容。
三、抓紧制定定点医药机构考核评估规则和程序
各市要按照人社部要求，建立以考核评估内容为核心的多方参与的考核评估规则，制定医药机构申请协议管理的程序，督促医药机构按协议要求提高服务质量和水平。
考核评估的内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。日常考核内容主要指参保人有无投诉问题的情况、协议执行中有无发现问题的情况、定期或不定期抽查结果的情况和需要列入日常考核的其他内容等情况作为评分依据。年度考核主要是针对定点医药机构履行协议情况进行考核，内容包括医疗保险政策执行情况、组织机构和基础管理情况、政策宣传普及情况和需要列入年度考核的其他内容等情况作为评分依据。满意度测评均应列入日常考核和年度考核当中，主要包括由参保人、专家、行业行风和需要列入的其他范围等测评情况作为评分依据。
日常考核、年度考核、满意度测评形成考核评估成绩，作为下年度签约和兑付医疗保险质量保证金依据。对符合激励条件的给予奖励，对违反规定的视情况责令限期整改或终止定点服务协议。
四、规范和细化定点协议管理内容
各市要依据人社部社保中心《定点医药机构医疗服务协议文本》，结合当地实际进一步规范和细化协议管理内容，落实医疗保险有关政策，及时报同级行政部门备案双方签订的服务协议。
服务协议管理内容按照部98号文件明确的基本内容外，原则上按政策要进一步探索落实付费方式改革，实行在总额控制下按定额、按人头、按病种、按床日等相结合的复合式付费方式。要将医药机构医疗服务行为等纳入到医保协议管理范围，全方位实时网上监控。要完成与医药机构现有业务数据的指标对照、代码转换等工作，确保数据采集传输全面、准确。要将监控结果与医疗费用结算、考核评估成绩、总额控制指标等挂钩。
五、探索建立沟通协商和激励约束机制
各市在工作重点从重准入转向重管理、积极探索引入第三方评价来创新监管方式中，探索建立沟通协商和激励约束机制，按照部98号文件要求，行政部门要加强行政监管，明晰职能分工。经办机构要保证程序公开透明，结果公正合理。
沟通协商机制应根据考核评价结果、基金收支情况和医保服务需求，按统一性原则邀请相关专家参加就医保服务管理、费用结算办法、费用审核与控制等内容与医药机构平等沟通、协商谈判，建立合理适度的激励约束机制和风险分担机制，提高定点医药机构加强内部管理、控制不合理费用和提高医疗服务管理的积极性和主动性。
激励约束机制应包括有下列情形并视评估等级可给予通报表彰、延长服务协议期限或奖励。1、严格执行医疗保险政策规定；2、服务质量优秀；3、综合考核评估成绩达到优秀；4、参保人满意度高；5、各市规定的其他情况。
退出机制包括有下列情形之一的应终止服务协议，涉嫌犯罪的移送公安机关。1、套取、骗取医疗保险基金等欺诈行为；2、配售假劣药品、串换药品或将治疗药品换成生活用品；3、阻挠检查和严重违反医疗保险等有关政策；4、考核评估成绩达不到一定分值；5、参保人满意度较差；6、经查实提供虚构、篡改申请资料;7、违反法律、法规和各市规定的其他情形。
陕西省人力资源和社会保障厅
2016年1月28日
