新农合基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，以家庭为单位参加，集体和政府多方补助，以住院统筹为主的基本医疗保障制度。实施住院统筹、门诊特殊慢性病定额补助与门诊统筹相结合的管理办法。新农合经办规程包括宣传咨询、参合登记、参合信息管理、补偿结算、内部稽核、监督检查回访、举报受理等环节。
一、筹资情况
2017年新农合筹资标准为620元。其中，各级财政补助为人年均470元，个人缴费标准为每人年150元。
二、享受待遇情况
1、门诊统筹
门诊统筹从参合农民个人缴费的基本医疗保险费用和政府补助资金中按照每人每年60元标准提取，个人不缴纳门诊统筹费用。参合农民每人每年可使用门诊统筹基金最高为150元。每人每年60元门诊统筹基金由定点医疗机构，按照“单人定标、整户封顶、现场直补、年底归零”办法，由参合群众在区内一级及以下定点医疗机构自主择医就诊。在村级定点医疗机构就医药费按照75%予以现场直补，在一级定点医疗机构就医按照65%予以现场直补，用完为止。其余人均90元实行“单人定标，年底归零’参合群众只能在区内一级定点医疗机构就诊。就诊费用患者先行垫付，凭一级医疗机构就诊发票（机打正式发票）和处方，在所属镇办卫生院或社区卫生服务中心按照医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%报销。本年度分二次报销，7月1日—31日报销上半年就诊费用，12月1日—31日报销下半年就诊费用。
2、门诊慢性病
门诊特殊慢性病目前共有29种。我区新农合门诊特殊慢性病实行分类管理，分为Ⅰ类和Ⅱ类门诊特殊慢性病，申办程序：患者携带二级及以上医院提供的相应疾病诊断证明或近期因相应疾病住院的住院病案（历）首页复印件等相关病历文书、患者本人一寸相片、合疗证和合疗缴费票据原件及复印件、身份证、户口本到户口所在地镇卫生院或社区卫生服务中心合作医疗办公室进行登记、认定，认定合格后，由镇卫生院或社区卫生服务中心发给参合患者《杨陵区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿卡》，参合患者持新农合门诊特殊慢性病补偿卡方可享受我区新农合门诊特殊慢性病补偿待遇。新农合门诊特殊慢性病认定时间为每年的1月1日—11月30日前，过期不予受理。门诊特殊慢性病补偿不设起付线，按比例进行补偿，即时结报直至年度封顶线。参合的门诊慢性病患者就医时带上慢性病认定卡、合疗证、身份证等在区内定点医疗机构就诊时可享受直通车即时报销。
3、住院统筹
实行住院单病种定额付费（住院分娩补助的对象必须符合国家计划生育政策）和非单病种付费两种方式,各级各类城乡居民医疗保险定点医院所有住院分娩实行定额补助。生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。属于单病种住院的，无论在哪级医疗机构住院，都按照单病种住院标准进行管理和报销。难以确定单病种定额付费标准的，根据医院类型和级别，分别按以下标准予以报销：
（1）在示范区内由政府主办的镇办卫生院和社区卫生服务中心住院，起付线为300元，报销比例为符合规定费用的90%。
（2）在示范区内民营一级医院住院，起付线为300元，报销比例为符合规定费用的80%。
（3）在示范区内二级医院住院,起付线为750元，报销比例为符合规定费用的75%。
（4）在省级定点医疗机构住院：二级医院起付线为2000元，报销比例为符合规定费用的65%；三级医院起付线为3000元，报销比例为符合规定费用的55%。
（5）在区外非定点医院住院,起付线为2000元，报销比例为符合规定费用的45%。
（6）0-14岁儿童、五官科按同级起付线的70%执行;重症精神类疾病在三级综合或专科医院执行2000元起付线。
（7）参保城乡居民本人一个参保年度内因为同一种疾病在同一家医疗机构多次住院，只扣除一次起付线。
（8）年度封顶线以个人为单位设置，每人每年补助最高限额为30万元。年度封顶线指参保个人当年内获得各类补助的总和，包括住院补助、门诊特殊慢性病补助、门诊补助和大病统筹保险补助。
（9）对于由客观因素引起的，无第三者责任的外伤住院，患者先自付符合规定医药费用的40%，剩余部分按照医疗保险规定进行报销。
(10)分级诊疗制度，区内转诊：本辖区内规范执行分级诊疗转诊的上转患者，上级定点医疗机构（区内二级医疗机构）执行两级医疗机构起付线差额部分（起付线450，报销比例75%）；符合规定下转者，取消下级定点医疗机构（区内一级民营医院、镇办卫生院、社区服务中心）起付线（民营机构报销比例80%，公立机构报销比例90%）；
区外转诊：未按照分级诊疗制度规定就诊、转诊的参合患者，以及未按异地就医规范进行备案就医的异地安置患者，起付线标准按照原政策执行，不享受异地直通车报销政策，且报销比例在原有基础上降低10%。
不需要办理转诊手续：需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊及恶性肿瘤术后放化疗患者可不经转诊直接到二级及以上医疗机构就诊。65岁以上老人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、重大传染病、精神病、急性感染性疾病患者、异地居住或在外地工作者（需备案）等情况，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。起付线标准及报销比例按原标准执行。
4、狂犬病患者费用的补偿政策
对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者在区内定点医疗机构门诊就诊，所产生的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，无第三方责任人者纳入城乡居民门诊报销，报销比例为70%，年度个人报销最高限额为300元。
患者在定点医疗机构门诊就诊后，由患者持合疗证、门诊病历、门诊收费票据等资料到就诊医疗机构，经审核后予以门诊支付，直通车进行报销。各定点医疗机构每月将补偿情况进行统计汇总，上报城乡居民医疗保险经办机构审核后按规定结算。
5、结核病患者费用的补偿政策
对于结核病患者经杨凌示范区医院门诊筛查，科学确定服务内容和费用标准，在用好公共卫生专项费用的基础上（X线检查、痰检、结核病免费用药、免费保肝用药），剩余门诊费用纳入城乡居民门诊报销，报销比例为70%，年度个人报销最高限额为300元。
结核病患者经杨凌示范区医院门诊筛查治疗后，持合疗证、门诊病历、门诊收费票据等到杨凌示范区医保科审核后按政策进行报销。
普通结核病住院病人，在陕西省结核病医院、西安市结核病胸部肿瘤医院报销比例提高到70%。
6、商业大病保险
大病统筹保险，是在新型农村合作医疗保险报销的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性的安排，其实施时间是从2014年12月开始。一个参保年度内，参保人员合疗报销后个人自付的合规住院费用累计超过8000以上部分，由中国人寿保险公司对保险人合规费用进行分段按比例报销。具体报销比例为：8000元（不含）-3万元（含），按50%报销；3万元（不含）-10万元（含），按70%报销；10万元（不含）以上，按90%报销。参合群众在合作医疗保险报销后，由参保人员或其家属到经办大病保险的商业保险服务窗口，按规定办理保险手续，申请报销。
三、精准帮扶脱贫政策
对区委区政府确定的低收入户，在享受新农合普惠政策基础上，可享受如下精准帮扶政策：
1、低收入户在区内定点医疗机构就诊的，免除普通挂号费，同时享受与大病保险、民政救助的“一站式”服务。
2、从2017年6月1日起，在区内镇卫生院、社区卫生服务中心和村级定点医疗机构的一般诊疗费全额报销。
3、门诊特殊慢性病患者的合规医疗费年度报销额度比非低收入户家庭成员多报20%。
4、家庭成员在区内定点医院和区外指定医院住院时，先诊疗后付费，免除住院押金，不设起付线，合规费用报销比例分别为：区内一级定点医疗机构（含镇办卫生院、社区卫生服务中心）报销98%，区内二级定点医疗机构报销80%；区外定点和非定点医疗机构在现行合疗普惠政策基础上报销比例提高10%。
5、新农合住院基本报销每人每年最多能报13万元。
6、住院费用新农合基本报销后进入大病保险，起付线降至3000元。
杨陵区新型合作医疗管理委员会办公室
