杨凌示范区城乡居民大病保险工作实施方案

为进一步完善示范区医疗保障体系，切实减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，确保我区城乡居民大病保险工作稳步有序开展。根据省发改委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作实施方案》的通知（陕发改医改〔2012〕1793号〕、省人社厅《关于全面推进城镇居民大病保险工作的指导意见》（陕人社发〔2014〕43号〕和杨凌示范区管委会关于印发《杨凌示范区城乡居民大病保险实施办法和杨凌示范区城乡居民基本养老保险实施办法的通知》（杨管发〔2014〕8号）文件精神，结合我区实际，特制定本工作实施方案。

一、工作目标

以科学发展观为指导，立足提高城乡居民健康保障水平，着眼建设社会主义和谐社会和幸福杨凌，在现有基本医疗保障制度的基础上，开展城乡居民大病保险工作，充分发挥基本医疗保险、大病保险等协同互补作用，努力减轻城乡居民大病医疗高额费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。坚持把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助的协同互补作用，加强制度间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。发挥商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，强化市场机制作用。

（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构监管制度，实现可持续发展。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险的保障对象为杨凌示范区城乡居民。

（二）保障范围。凡在杨凌示范区范围内参加了城乡居民医疗保险的人员因病住院，按基本医疗保险政策规定报销后，应由个人自付的符合医保政策规定的费用超过8000元以上部分，均可享受大病保险政策。

（三）保障水平。杨凌示范区参保的城乡居民住院费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自付部分达到起付线8000元的纳入大病保险，以个人自付超过8000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数8000（不含）-3万元（含）报销50%；3万元（不含）—10万（含）报销70%；10万元（不含）报销90%。

（四）承办方式。大病保险由商业保险公司承办。经过招标，确定由中国人寿保险股份有限公司咸阳市杨陵支公司（简称中国人寿杨陵支公司）负责承办大病保险的经办与管理，向杨陵区大病办派出业务人员，实施联署办公，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，依规及时合理向医疗机构支付医疗费用。同时加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提供业务咨询和大病保险“一站式”即时结算服务。

四、工作任务和实施步骤

第一阶段：制定大病保险实施办法（2014年12月30日前）。根据国家六部委开展城乡居民大病保险工作指导意见和省六部门开展城乡居民大病保险工作实施意见有关精神，组织相关数据测算，确定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策，制定杨凌示范区城乡居民大病保险实施办法。

第二阶段：完成招标工作（2015年8月31日前）。按规定组织招标，拟制招标文书，规定商保公司承办大病保险应具备的条件，确定招标有关内容要求以及评标标准、合同条款等事宜，并按规范程序通过招标，确定中标商保机构，签署大病保险协议。

第三阶段：启动实施大病保险工作（2015年9月30日前）。按有关规定和合同要求，向商业保险机构拨付大病保险资金。承办大病保险的商业保险机构按照投标书和合同承诺，组织召集承办人员和管理人员进行业务培训等前期工作，审核支付启动实施前符合城乡居民大病保险政策的参保人员住院报销材料。开展商业保险公司与各定点医疗机构网络的连接和居民大病保险软件的安装工作。全面做好开展大病保险准备，并按时启动实施大病保险工作。

第四阶段：检查考核（2015年12月15日前）。组织对大病保险工作运行情况的跟踪检查，督导大病保险工作规范运行。今年12月15日前对大病保险工作进行考核，形成专项分析报告。

五、组织机构和职责分工

示范区成立城乡居民大病保险工作领导小组，组长由示范区人事劳动局副局长赫思远同志担任，副组长由示范区社会事业局副局长王军辉同志担任，杨陵区政府、示范区财政局为成员单位，领导小组办公室设在示范区社保中心，办公室主任由马小侠同志担任。具体负责全区城乡居民大病保险商业经办机构招标、协议签订和大病保险政策的研究制定等工作。

杨陵区政府要成立专门的大病保险监管机构（简称大病办），具体负责全区大病保险日常管理、资金筹集、拨付、管理和对商业保险经办机构运行情况的监管考核等工作。

中国人寿杨陵支公司为我区城乡居民大病保险工作承办机构，具体负责大病保险政策宣传、待遇审核、费用支付、大病保险执行情况的的统计、分析和上报等工作。

定点医疗机构具体负责大病保险待遇的即时结算，费用统计上报工作。同时做好与中国人寿杨陵支公司大病保险工作的衔接。

六、工作要求

（一）加强组织领导，健全协调机制。示范区和杨陵区两级人社、卫生部门要提高认识，加强领导，精心组织、周密安排，建立健全领导机构和协调机制，扎实推进我区城乡居民大病保险各项工作。

（二）明确各方职责，落实目标任务。示范区和杨陵区两级人社、卫生部门要按照实施方案要求，明确工作职责，细化工作任务，确保目标任务的落实。要充分调动各方的积极性，发挥各自优势，加强沟通、密切协作，确保城乡居民大病保险工作有序推进。

（三）注重宣传引导。加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

（四）按时报送工作实施方案和总结。由杨陵区人社局牵头，卫计局配合，于9月30日前上报大病保险推进工作实施方案，于12月15前上报大病保险进展情况工作总结，并做好大病保险考核资料准备等工作。

附件：杨凌示范区城乡居民大病保险工作任务分解表

附件

杨凌示范区城乡居民大病保险工作任务分解表