关于印发《杨凌示范区开展打击欺诈骗取 医疗保障基金专项治理行动方案》的通知

关于印发《杨凌示范区开展打击欺诈骗取医疗保障基金

                                      专项治理行动方案》的通知

杨陵区医疗保障局、公安分局、财政局、卫生健康局、市场监管局：

现将《杨凌示范区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》印发你们，请认真贯彻执行。

                         杨凌示范区人力资源和社会保障局    杨凌示范区公安局

                         杨凌示范区财政局                      杨凌示范区卫生健康局 

                                 杨凌示范区市场监督管理局

                                                                          2019年4月25日

杨凌示范区开展打击欺诈骗取医疗保障

基金专项治理行动方案

为落实党中央、国务院领导同志对打击欺诈骗保、维护基金安全的重要批示指示精神，巩固打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动成果，继续保持高压态势，深入整治欺诈骗取医保基金的违规违法行为，根据《陕西省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》（陕医保发〔2019〕6号）文件要求，决定2019年继续在全区范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，并将4月份确定为“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月。现制定实施方案如下：

一、行动目标

通过集中宣传月活动和2019年度持续打击欺诈骗保专项治理行动，巩固高压态势，有效遏制不法分子欺诈骗保行为，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑目的，彻底整治欺诈骗保的违法违规行为，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全，促进制度公平可持续。

二、行动原则

坚持全面检查、突出重点、从严打击、管治并重的原则。对全区范围内定点医药机构进行拉网式全面检查，实现全覆盖；对中省交办的、区内接到的举报线索进行重点核查，对发现的欺诈骗保行为从严从快打击处理，同时加强对共性问题的治理力度，规范定点医药机构诊疗行为，规范和加强对医保基金监督管理，提高使用效益，确保医保基金安全。

三、组织分工

本次专项治理行动由示范区人社局牵头，公安、财政、卫健、市场监管等部门参加，成立由示范区管委会副主任董立民任组长，示范区人社局、公安、财政、卫健和市场监管等部门分管领导负责同志任副组长的工作领导小组，领导小组办公室设在示范区人社局，负责专项治理行动的组织协调和日常工作。杨陵区参照成立相应工作机构，做好专项治理各项工作。专项治理行动领导小组成员单位职责分工如下：

医保部门：负责拟定专项治理行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理行动进展情况。具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项治理行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理和行政处罚，对涉嫌违法违纪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

财政部门：加强医保补助资金拨付和监督管理，开展医保基金绩效运行监控和评价工作，提高基金使用效益，确保基金安全高效、专款专用。保障举报奖励资金及时足额发放，

卫健部门：督促医疗机构配合专项治理工作检查。参与定点医疗机构、医疗行为的检查。依法依规处理违规医疗机构和医务人员。加强对执业医师违规执业行为的治理。

市场监管部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。依法处理定点零售药店的违规行为。加强对定点零售药店经营行为的治理。

四、专项治理的工作重点

（一）对监管对象的治理

1.对定点医疗机构的治理。对二级及以上大型医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；对基层医疗卫生机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2.对定点零售药店的治理。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。

3.对参保人员的治理。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。

4.对医保经办机构(包括承办大病保险的商保机构)。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

5.对执业医师药师队伍的治理。加强对执业医师药师服务行为的检查，凡利用职业资格参与欺诈骗保的执业医师药师，或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，要按照相关规定从严处理。

6、对医保基金使用情况的治理。加强医保补助基金拨付和监督管理，对医保基金进行绩效评价，对医保基金出现的运行和透支风险开展重点核查。

（二）对监管能力的治理

1.完善监管体系。结合机构改革，建立健全行政执法监管体系，理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又互相补充，规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法治审核规则、集体审议规则等工作制度，结合示范区实际，开展监管方式创新工作。

2.提高智能监控能力。对区内各险种智能监控建设情况进行全面梳理，掌握智能监控建设的底数，加快城镇职工和城镇居民智能监控系统的上线运行，加强对城镇职工、城镇居民、新农合基础信息数据规范，全面提升医保智能监控能力。

3.强化协议管理。进一步加强协议管理，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，要采取多种措施，全方位对定点医药机构履行协议情况检查稽核，确保基金安全。

（三）健全监督举报机制

杨凌示范区和杨陵区医疗保障部门分别设立并向社会公布举报电话、书面举报邮箱和电子邮箱，畅通举报途径，方便举报人举报。严格落实《杨凌示范区欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，充分发动社会公众参与，形成打击欺诈骗保的群防态势。

五、专项治理工作步骤

本次专项治理行动从2019年4月开始，11月底结束。总体分为部署宣传、自查自纠、抽查迎检、总结回顾四个阶段。

（一）部署宣传阶段（4月份）

根据《杨凌示范区“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》要求，坚持集中宣传与持续宣传相结合的原则，通过高密度宣传，提高全社会对打击欺诈骗保的知晓度和支持率，强化定点医药机构和参保人员法治意识，提高社会公众对欺诈骗保举报奖励政策的知晓度和支持率，构建对欺诈骗保行为群防群治的高压态势。

（二）自查自纠阶段（5-8月份）

对照专项治理工作重点，对区内所有定点医药机构开展拉网式检查，摸清定点医药机构的底数，并逐一做好检查监管记录，为后续建立诚信档案做好基础工作。对日常监管和投诉举报的线索，重点梳理，集中检查，不留死角；对锁定的可疑机构和个人，进行深入细致调查，查清查实违规事实。对因管理不当或不到位导致基金“跑冒滴漏”的，要提出整改要求，采取切实举措加强治理。对恶意欺诈骗保的，要采取严厉手段进行打击。对管理机构不作为、乱作为的，要按照相关规定进行处理。同时加强医保基金使用绩效评价，对医保基金出现运行和透支风险进行逐项排查，对举报奖励资金发放的合规性进行核查。

（三）抽查迎检阶段（9-10月份）

国家医保局和省医保局局将采用不定期飞行检查方式，督促指导各地工作，以不低于各地定点医药机构数量的10%的比例进行抽查复查，重点对移交的线索进行重点核查，对抽查复查中发现的违规问题进行通报，各部门各单位要严肃工作纪律，积极主动配合检查。

（四）总结回顾阶段（11月份）

对自查自纠结果进行总结回顾，对省上复查抽查中发现的问题进行整改，确保每件案件整改要到位，处理有结果。梳理医保违规典型案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对欺诈骗保行为形成震慑。认真总结好经验、好做法，把治理行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

六、工作要求

（一）高度重视。各部门各单位要提高思想认识和政治站位，切实加强组织领导，全面研究、认真部署，落实工作责任，坚决打击各种形式的欺诈骗保行为，确保专项治理行动落到实处。

（二）强化处理。各部门各单位要组织力量，采取联合行动，开展专项检查，不搞变通、不打折扣，深挖细查，一抓到底，要理清骗保行为，查实骗保金额。对涉及违规资金的要全部追回，对违反医保协议规定要依据协议进行顶格处罚，对涉及欺诈骗保的医疗卫生机构要立即终止协议执行。在事实清楚、证据确凿的基础上，对查实的问题和人员依规依纪依法严肃问责和处理，对涉嫌违法的及时移交司法部门，对业务管理部门和经办机构相关公职人员不作为乱作为的失职失责行为报请纪检监察部门进行执纪问责。

（三）加强报送。杨陵区医保局每月20日前向示范区人社局报送本月专项治理行动进展情况（附件2、3），8月20日前报送自查自纠阶段的工作进展情况，对检查中发现的重大违法违规行为要及时报送，示范区人社局汇总后统一报省专项治理工作领导小组办公室。

附件1

杨凌示范区打击欺诈骗取医疗保障基金

专项治理行动领导小组成员

组  长：董立民（示范区党工委委员  管委会副主任）

副组长：白  敏（示范区人力资源和社会保障局局长）

姚忠臣（示范区卫生健康局局长）

李志强（示范区财政局副局长）

赵  广（示范区公安局副局长）

赵媛丽（示范区食品药品监督管理局副局长）

夏建刚（示范区人力资源和社会保障局副局长）

领导小组办公室：

主  任：白  敏（示范区人力资源和社会保障局局长）

成  员：张世卿（示范区人力资源和社会保障局主任科员）

万宝林（示范区公安局刑警支队支队长）

张海龙（示范区市场监管局药品监管负责人）

魏霆涛（示范区社保中心主任）

张  艳（示范区财政局工作人员）

            李  哲（示范区卫生健康局工作人员）

附件2

       打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动

                              处理结果统计表

附件3

    打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动

                           违规行为统计表