根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》精神，为了进一步加强医保基金收支预算管理，逐步推进以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，示范区医保局牵头起草了《杨凌示范区基本医疗保险按病种付费管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。
一、主要内容
《实施细则》有5个章节24条内容，有2个附件。
第一章《总则》，从目的、原则、病种分类、实施范围等方面做了总述。制定《实施细则》的主要目的，一是推进医保支付方式改革，规范医疗服务行为，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，充分发挥医保基金保障作用。二是促进医疗机构充分发挥控费积极性，减少不必要检查和过度医疗问题，节约医保基金。三是保障参保人员权益，提高医保待遇水平，简化报销程序，节约医疗费用，提高诊疗便捷度。《实施细则》所指按病种付费管理分为住院单病种和门诊手术治疗两种类型，适用于职工医保、城乡居民医保，不包含大学生医保。
第二章《住院单病种定额付费管理》，对住院单病种定额付费报销标准、适用范围、包含项目、与总额预付制度的衔接办法等政策进行了明确。实行按病种打包管理，不设起付线，按住院报销比例直接结算。住院费用超过定额标准的部分由医疗机构自行承担；住院费用未达到定额标准费用70%的，患者按单病种政策承担自付比例，医疗机构按老政策结算，确保医疗质量不降低。
第三章《门诊手术治疗限额付费管理》，对门诊手术治疗限额付费报销标准、适用范围以及医疗机构和参保患者双方的权利、义务和责任等进行了明确。对实行总额预付制度的，门诊手术治疗结算资金不纳入年度总额控制。门诊手术报销不设起付线，城乡居民医保报销比例60%，城镇职工医保报销比例80%。
第四章《监督管理》，分别对医保行政部门、经办机构、医疗机构职责进行了明确。医保行政部门负责按病种付费工作的管理和监督；医保经办机构负责协议管理、费用拨付，防止医保基金流失；医疗机构要主动接受社会监督，不得变相增加患者负担、诱导或强迫患者未愈出院、串换诊断位次，做好信息公开。
第五章《附则》，规定了试运行时间和其他有关问题。
《实施细则》的附件，详细说明了住院单病种和门诊手术的具体项目、定额标准、适用范围等。
二、几点说明
（一）关于病种确定。《实施细则》制定前，我们开展了认真的调查研究，学习借鉴了其他地市的经验，组织两级医保业务同志和区内各级定点医疗机构代表多次讨论研究，在广泛征求各相关单位意见的基础上，将原117种城乡居民按病种付费单病种和原105种城镇职工按病种付费单病种整合成城乡居民、城镇职工统一适用的111种单病种。同时增加了26种门诊手术治疗限额付费病种。
（二）关于定价机制。《实施细则》制定前，我们梳理分析了近3年来各类临床路径规范、治疗方案成熟病种的医保基金结算情况，结合各定点医疗机构前期单病种的执行情况，确定了病种目录范围。通过组织召开座谈会、翻阅实证病例、与医院协商谈判、与科室医生单独谈话等方式，逐个确定了137个病种的定额总费用。
（三）关于报销标准。根据目前城乡居民、城镇职工医保基金结余情况，借鉴汉中市单病种报销方式，参照其他地市的报销比例，最终确定了我区的报销标准。目前报销标准略低于全省平均水平，为试运行结束后和将来一个时期政策调整留下较大的回旋空间。
三、暂未采纳的意见建议
《实施细则》初稿完成后，示范区医保局向杨陵区政府、示范区财政局、卫生健康局、示范区医院等单位征求了意见，暂未采纳的意见建议有3条。
一是建议在《实施细则》第五条增加“由于患者转院、自动出院或死亡等因素导致实际发生的住院费小于70%，不执行单病种政策，由患者承担起付线后按普通结算。”对此建议部分吸收采纳，因“自动出院”的标准难以确定，故采纳“由于患者转院、死亡因素导致实际发生的住院费小于70%，不执行单病种政策，按普通住院报销标准结算。”
二是建议住院费用定额标准应考虑疫情防控下，CT、核酸检测项目产生的费用，部分二级公立医院病种定额费用偏低。对此建议暂不采纳，待试运行期结束后，结合实际情况再确定是否调整。
三是建议在《实施细则》第三条适用范围上增加大学生医保，对此建议暂不采纳。目前大学生医保待遇保障水平高于《实施细则》中城乡居民的，纳入大学生将会影响其待遇享受水平。
文件完善后示范区医保局送我局进行了合法性审查，我局提出意见两条：（1）第二十三条建议删除“试运行期间对各协议医疗机构不进行处罚和奖励”（2）建议第二十四条“本实施细则有关条款由示范区医疗保障局负责解释”修改为“本实施细则有关条款由杨凌示范区管委会负责解释”。示范区医保局均已采纳。
